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禁飛、漏洞與189人錯失的生機:印尼獅航空難兩周年

禁飛、漏洞與189人錯失的生機:印尼獅航空難兩周年

2020年10月29日 16:59 來源:中國新聞網參與互動參與互動

  中新網10月29日電(陳爽)兩年前的今天,印尼獅航一架型號為波音737 MAX的客機,在起飛兩分鐘后開始下墜。飛行記錄顯示,經過20多次的起起伏伏,飛機在升空后13分鐘墜落入海。機上189人,無一幸存。

  哀悼、追責、反思……經過兩年的沉淀,更多關于這場慘烈空難的細節被披露出來。與此同時,在737 MAX機型遭禁飛19個月后,因技術缺陷聲譽大跌的波音公司,正努力推動該機型在全球范圍內的復飛。

資料圖:當地時間2018年11月1日,印尼雅加達,印尼獅航墜海客機遇難者遺物擺滿一地。
資料圖:當地時間2018年11月1日,印尼雅加達,印尼獅航墜海客機遇難者遺物擺滿一地。

  絕望的13分鐘,

  189人全部遇難!

  2018年10月29日的清晨,印尼爪哇海海域天氣晴朗,是個適航的好天氣。當地時間6時20分,印尼獅航的JT610次航班,從雅加達起飛,前往邦加勿里洞省檳港。

  執飛該航班的機長擁有超過6000個小時的飛行經驗,對他而言,這次飛行再尋常不過。

  可他沒有料到的是,飛機在僅僅升空2分鐘后,便出現不明故障。

  接下來的幾分鐘內,駕駛艙內出現“人機搏斗”的場面:機上電子系統警告駕駛員“飛機失速”,機頭不斷自動下垂。機長一邊向地面控制中心詢問飛機的高度和速度,一邊一次又一次地拉起機頭,希望能夠奪回飛機的控制權。

獅航失事飛機的飛行數據圖表顯示,墜落前,飛機的飛行高度起伏明顯。圖片來源:印尼國家交通安全委員會。
獅航失事飛機的飛行數據圖表顯示,墜落前,飛機的飛行高度起伏明顯。圖片來源:印尼國家交通安全委員會。

  時間一分一秒地過去,情況愈發危急。

  為弄清飛機究竟發生了什么故障,機長把駕駛飛機的任務交給了副駕,自己則開始一頁頁翻閱安全指導手冊。但他并沒有找到答案。

  墜海前的最后一分鐘,機長未發一言,副機長則在絕望中開始祈求上天保佑。可惜,奇跡沒有發生。

  不久后,飛機從雷達上消失,駕駛艙語音記錄儀隨即停止。滿載乘客的飛機,就這樣從5000英尺的高空垂直落下,栽到了爪哇海里。沖力之大,導致機身的某些部件碎成了粉末。機上189人全部遇難。

  從起飛到墜毀,JT610航班上的人們經歷了絕望的13分鐘。而更令人痛心的是,經過事后的一系列調查,這場悲劇,原本完全可以避免。

資料圖:印尼獅航空難墜海水域,遇難者遺物漂浮在海面上。
資料圖:印尼獅航空難墜海水域,遇難者遺物漂浮在海面上。

  如果9件事中任何一件可以避免,

  事故可能就不會發生了

  2019年10月25日,空難一周年祭前夕,印尼調查人員發布了關于獅航事故的最終調查報告。

  300多頁的報告,總結出事故發生的9大原因,具體包括:

  1.自動升降操作系統設計缺陷;

  2.一個傳感器有問題;

  3.系統根據錯誤的傳感器進行了錯誤的調整;

  4.飛行員遇到問題不知所措,與地面溝通不當;

  5.事前飛行員沒有相關知識的培訓,機上也沒有技術指南;

  6.更換的傳感器不適合這架飛機的機型;

  7.傳感器沒進行測試;

  8.飛行員沒有及時進行手動操作;

  9.地面塔臺未進行有效管理。

  根據該報告,導致飛機墜毀的直接原因,是737 MAX機型上新加入的“機動特性增強系統(MCAS)”。根據設計,一旦737 MAX飛機出現失速跡象,MCAS系統可以無需飛行員介入便接管飛機操作,并使機頭朝下驟降,化解失速風險。

  而印尼出具的調查報告則顯示,安裝在失事飛機上的一個傳感器在維修期間沒有得到校準,從而錯誤地激活了這一系統。

2018年11月1日,印尼獅航失事客機第一個黑匣子被打撈出水。
2018年11月1日,印尼獅航失事客機第一個黑匣子被打撈出水。

  事故發生3個月后,失事客機的駕駛艙錄音終于被成功打撈。聽過最后錄音的印尼官員烏托莫說,在墜海前的大部分時間內,兩位駕駛員聽上去都是冷靜的狀態,試圖找到解決機頭下墜的方法。無奈,波音公司提供的安全指導手冊中,并沒有他們需要的答案。

  此外,報告還披露,就在這起空難發生的前一天,失事飛機曾在執飛另一趟航班時,遇到同樣問題。當時拯救飛機的,是一名搭便機的飛行員。他指導機組人員成功關閉了自動飛行控制系統,化險為夷。

  然而,這般險情竟未能引起重視。當這架飛機第二天再次起飛,又一次發生故障時,沒有人能再施以援手。

  從飛行員的駕駛水平、到安全管理的漏洞、再到波音飛機系統設計的缺陷……189位遇難者的“求生門”,被一扇扇關閉。事故調查人員忍不住嘆息道:“上述9件事中如果任何一項得以避免,事故可能就不會發生”。

資料圖:印尼獅航飛機。
資料圖:印尼獅航飛機。

  事故發生后,印尼民航局局長波拉娜·普拉梅斯蒂一直在等待與波音公司和美國聯邦航空管理局(FAA)的官員交談。但她說,這些人從未找過她,直到發生另一起悲劇。

  2019年3月21日,埃塞俄比亞航空公司的737 MAX航班在亞的斯亞貝巴附近墜毀,又有157人殞命。

  5個月內,737 MAX機型發生兩起墜機事故,引發全球各國對該機型是否安全的質疑。全球近50個國家和地區,先后宣布了針對波音737 MAX的停飛禁令。

  2019年10月29日,在獅航空難發生一周年之際,波音公司時任首席執行官米倫伯格才終于首次公開道歉,承認“我們犯了一些錯誤”。

2019年10月29日是印尼獅航墜機事件一周年,美國國會參議院在舉行聽證會,波音時任CEO丹尼斯·米倫伯格出席作證。聽證會開始前,米倫伯格承認波音在737MAX上犯下錯誤。當天,遇難者家屬手舉親人的照片站在米倫伯格的身后。
2019年10月29日是印尼獅航墜機事件一周年,美國國會參議院舉行聽證會,波音時任CEO丹尼斯·米倫伯格出席作證。聽證會開始前,米倫伯格承認波音在737MAX上犯下錯誤。當天,遇難者家屬手舉親人的照片站在米倫伯格的身后。

  然而,對各國民航監管部門來說,波音的道歉并不能解決他們的安全關切:為何號稱“世界上最嚴格的監管機構”的美國聯邦航空管理局,沒有審核出737 MAX的安全漏洞?又為何沒有在獅航空難發生后,及時查明事故原因并加以改進?

  “問題系統”如何拿到適航證?

  調查報告揭美航空業監管弊病

  實際上,據《紐約時報》報道,在獅航空難發生后,FAA的工程師們陷入某種集體不安的情緒:他們也不完全了解MCAS系統的“致命”之處。在2017年給該機型頒發適航證時,他們從未獨立評估過MCAS系統隱藏著的風險。

  報道認為,論及發生監管缺位的原因,是本來應該負責適航審定的FAA,由于“缺乏足夠的人手和經費”,而將大量的審定項目委托給了波音員工進行。換句話說,波音是既當運動員又當裁判員,自己審查自己。

  而據美媒報道,為了與空客飛機制造公司競爭,波音公司希望737 MAX能盡快投入使用。在這種情況下,其審核的寬松程度可想而知。

  2020年9月,美國眾議院在發布的調查報告中,嚴厲譴責FAA“嚴重缺乏對波音737 MAX系列飛機的審批和監管”,甚至“在兩起事故之間的關鍵時期拿公眾的生命安全做賭注”,并要求對美國聯邦航空局的監管模式進行“徹底改革”。

當地時間2019年4月3日,美國西雅圖,波音公司時任首席執行官米倫伯格與波音試飛員一道,參加了一次驗證MCAS軟件升級的測試飛行。
當地時間2019年4月3日,美國西雅圖,波音公司時任首席執行官米倫伯格與波音試飛員一道,參加了一次驗證MCAS軟件升級的測試飛行。

  737 MAX距復航更進一步,

  波音能否擺脫空難陰霾?

  迄今為止,波音737 MAX機型在全球停飛已有19個月。在此期間,波音公司進行了更換CEO、升級操作系統、復航試飛等一系列操作,力求挽回業界聲譽。

  當地時間10月16日,歐盟航空安全局執行總監帕特里克(Patrick Ky)表示,波音公司對飛機所做的更改“讓人滿意”,并補充說,該款機型有望在“2020年底之前重返歐盟”。

  另一方面,包括美國航空、西南航空等在內的航空公司,都希望737 MAX能夠復航,因為它比前一代737 NG機型,節省了大約25%的燃油。

  上周,美航首席運營官西摩在會議上,似乎難掩對737 MAX復航的期盼之情。他告訴員工,FAA大概率將在11月中旬解除針對波音737 MAX機型的禁飛令,而美航則將在感恩節后,成為世界第一批復航波音737 Max機型的航空公司。

資料圖:波音 737 MAX飛機。
資料圖:波音737 MAX飛機。

  目前看來,737 MAX機型的復航,似乎只是時間問題。不過,波音公司真的可以擺脫兩起空難帶來的陰霾嗎?(完)

【編輯:董寒陽】
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